e-Form Pendaftaran Anggota Partai Buruh
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
*Wajib diisi
Nama Lengkap (Sesuai KTP)
*Wajib diisi
No. Handphone
*Wajib diisi
Tanggal Lahir
*Wajib diisi
Hari
Bulan
Tahun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Status Perkawinan
*Wajib diisi
Pilih Status Perkawinan..
Belum Kawin
Sudah Kawin
Pernah Kawin
Kota Tempat Lahir
*Wajib diisi
Jenis Kelamin
*Wajib diisi
Pilih Jenis Kelamin..
Laki-Laki
Perempuan
Status Pekerjaan
*Wajib diisi
Pilih Status Pekerjaan..
PNS
TNI
POLRI
Lain - Lain
Provinsi (Sesuai KTP)
*Wajib diisi
Pilih Asal Provinsi..
Bali
Banten
Bengkulu
D I Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kep. Bangka Belitung
Kep. Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Aceh
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Papua Selatan
Papua Tengah
Papua Pegunungan
Papua Barat Daya
Kabupaten/Kota (Sesuai KTP)
*Wajib diisi
Silakan Pilih Provinsi Terlebih dahulu..
Kecamatan (Sesuai KTP)
*Wajib diisi
Silakan Pilih Kota/Kabupaten Terlebih Dahulu..
Kel/Desa (Sesuai KTP)
*Wajib diisi
Silakan Pilih Kecamatan Terlebih Dahulu..
Alamat Lengkap (Sesuai KTP)
*Wajib diisi
RT (Sesuai KTP)
*Wajib diisi
RW (Sesuai KTP)
*Wajib diisi
Apakah alamat yang Anda masukkan di atas sesuai dengan tempat tinggal Anda saat ini? *
Pilih Jawaban..
Ya
Tidak
Alamat Domisili
Asal Negara (Domisili)
*Wajib diisi
Afghanistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bhutan
Bolivia (Plurinational State of)
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Central African Republic
Chad
Chile
China
Colombia
Comoros
Congo
Costa Rica
Côte D'Ivoire
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic People's Republic of Korea
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Fiji
Finland
France
Gabon
Gambia (Republic of The)
Georgia
Germany
Ghana
Greece
Grenada
Guatemala
Guinea
Guinea Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People’s Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Mauritania
Mauritius
Mexico
Micronesia (Federated States of)
Monaco
Mongolia
Montenegro
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
North Macedonia
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Qatar
Republic of Korea
Republic of Moldova
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Tajikistan
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland
United Republic of Tanzania
United States of America
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela, Bolivarian Republic of
Viet Nam
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Passport
*Wajib diisi
Foto Passport*
Tarik dan taruh file disini atau Pilih upload gambar
Hapus
Upload Gambar
Pastikan foto Passport terlihat jelas dan tulisan terbaca. Tipe file yang bisa diunggah: .jpg, .png
Provinsi (Domisili)
*Wajib diisi
Pilih Provinsi Domisili..
Bali
Banten
Bengkulu
D I Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kep. Bangka Belitung
Kep. Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Aceh
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Papua Selatan
Papua Tengah
Papua Pegunungan
Papua Barat Daya
KotaKabupaten (Domisili)
*Wajib diisi
Silakan Pilih Provinsi Terlebih Dahulu..
Kecamatan (Domisili)
*Wajib diisi
Silakan Pilih Kota/Kabupaten Terlebih Dahulu..
Kel/Desa (Domisili)
*Wajib diisi
Silakan Pilih Kecamatan Terlebih Dahulu..
Alamat Lengkap (Domisili)
*Wajib diisi
RT (Domisili)
*Wajib diisi
RW (Domisili)
*Wajib diisi
Anggota Tingkat Kecamatan
Nama Provinsi Tingkat Status Keanggotaan
Pilih Asal Provinsi..
Bali
Banten
Bengkulu
D I Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kep. Bangka Belitung
Kep. Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Aceh
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Papua Selatan
Papua Tengah
Papua Pegunungan
Papua Barat Daya
Nama Kabupaten/Kota Tingkat Status Keanggotaan
Silakan Pilih Provinsi Terlebih Dahulu..
Nama Kecamatan Tingkat Status Keanggotaan
Silakan Pilih Kota/Kabupaten Terlebih Dahulu..
Silakan Pilih Provinsi Asal Terlebih dahulu..
Silakan Pilih Kota/Kabupaten Asal Terlebih Dahulu..
Silakan Pilih Kecamatan Asal Terlebih Dahulu..
Silakan Pilih Provinsi Terlebih Dahulu..
Silakan Pilih Kota/Kabupaten Terlebih Dahulu..
Silakan Pilih Kecamatan Terlebih Dahulu..
Silakan Pilih Provinsi Terlebih Dahulu..
Silakan Pilih Kota/Kabupaten Terlebih Dahulu..
Foto KTP Diri*
Tarik dan taruh file disini atau Pilih upload gambar
Hapus
Upload Gambar
Pastikan foto KTP terlihat jelas dan tulisan terbaca. Tipe file yang bisa diunggah: .jpg, .png
Contoh Foto KTP:
*Identitas dan dokumen yang saya isi di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
Untuk pertanyaan dan kendala perihal pengisian/pendaftaran anggota, Hubungi Customer Service IT Partai Buruh di WA : 08111453369
Daftar
Berhasil Mendaftar!
Oke
ulangi
